\documentclass[a4paper]{article}

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\begin{document}


\exemplaire{1}{

%%% debut de l'en-tête des copies :    

\begin{multicols}{2}
{\setlength{\parindent}{0pt}\hspace*{\fill}\AMCcodeH{Patient}{4}\hspace*{\fill}
  \hspace{0mm}
\begin{minipage}[b]{6cm}
\champnom{\fbox{    
                \begin{minipage}{\linewidth}
                  \underline{Numéro Patient :}

                  \vspace*{.8cm}\dotfill
                  \vspace*{1mm}
 
\end{minipage}
              }}


$\leftarrow{}$ \danger \small{Ne rien inscrire dans cette zone } \danger  $\uparrow{}$ 

\vspace{3mm}



\end{minipage}\hspace*{\fill}
}

\end{multicols}





\vspace*{5mm}
\begin{minipage}{.5\linewidth}
\centering\large\bf  Enquète sur le facteur II\end{minipage}

\vspace{2mm}
Merci de remplir ce questionnaire au mieux, si besoin avec l'aide de votre médecin. En cas de doute, vous pouvez annoter lisiblement les questions (sans écrire dans les cases). Les questions suivantes concernent votre \underline{premier} épisode thrombo-embolique.
  \\Il suffit de cocher les cases avec un stylo noir ou bleu.


\vspace{3mm}

%%% fin de l'en-tête



\textbf{Merci de préciser les noms, ville d'exercice et numéro de téléphone de vos médecins:}   \\
\underline{Médecin traitant :} \\
\emph{Téléphone :}  \hspace*{2,5cm}   \emph{Adresse ou ville :}
\\
\underline{Cardiologue :} \\
\emph{Téléphone :}  \hspace*{2,5cm}   \emph{Adresse ou ville :}
\\
\underline{Angiologue :} \\
\emph{Téléphone :}  \hspace*{2,5cm}   \emph{Adresse ou ville :}
\\
\vspace{4mm}

\begin{question}{01atcd}    
  Avez-vous déjà présenté au moins une thrombose veineuse profonde {\emph{(phlébite)}} ou une embolie pulmonaire ?
 \begin{reponses}
    \bonne{OUI : \emph{merci de préciser à quelle date : }}    
    \mauvaise{NON: fin du questionnaire, merci de me le retourner par courrier ou fax.}  
 \end{reponses}
\end{question}



\begin{question}{02imagerie}    
  Y a-t-il eu une confirmation diagnostique par une imagerie {\emph{(radio, scanner ou echographie doppler par exemple)}} ?
  \begin{reponseshoriz}
    \mauvaise{NON}
    \mauvaise{Ne sait plus}   
    \bonne{OUI : \underline{dans quel centre ?}}
  \end{reponseshoriz}
\end{question}



\begin{question}{03type}    
  Quel était le type d’événement thrombo-embolique ? \emph{(si possible, précisez la localisation et le côté)}
 \begin{multicols}{2}
  \begin{reponses}
    \mauvaise{Phlébite profonde}
    \mauvaise{Phlébite superficielle}
    \mauvaise{Embolie pulmonaire}
    \mauvaise{Phlébite suivie ou concomitante d'une embolie pulmonaire}
    \bonne{Thrombose d'autre localisation {\emph{(précisez svp)}}:}
  \end{reponses}
  \end{multicols}
\end{question}



\begin{question}{04recidive}    
  Avez-vous présenté \underline{une deuxième} phlébite ou embolie pulmonaire ?
  \begin{reponses}
    \mauvaise{NON: fin du questionnaire, merci de me le retourner par courrier ou fax.}
    \bonne{OUI, à quelle date : \\ \emph{Merci dans ce cas de poursuivre cette seconde partie du questionnaire qui ne concerne \underline{que ce second épisode.}}}
      \end{reponses}
\end{question}



\begin{question}{05imagerie}    
  Y a-t-il eu une confirmation diagnostique par une imagerie {\emph{(radio, scanner ou echographie doppler par exemple)}} ?
  \begin{reponseshoriz}
    \mauvaise{NON}
    \mauvaise{Ne sait plus}   
    \bonne{OUI : \underline{dans quel centre ?}}
  \end{reponseshoriz}
\end{question}



\begin{question}{06type}    
  Quel était le type d’événement thrombo-embolique ? \emph{(si possible, précisez la localisation et le côté)}
 \begin{multicols}{2}
  \begin{reponses}
    \mauvaise{Phlébite profonde}
    \mauvaise{Phlébite superficielle}
    \mauvaise{Embolie pulmonaire}
    \mauvaise{Phlébite suivie ou concomitante d'une embolie pulmonaire}
    \bonne{Throm�'{�UNz�E��I7��,%	P�B�:����1��!j��f��U��l!�SZ�ޮ�\�L�����oP!���դԾ�{�1�p^p�8QS�rp�~��m�\���߾9�e͜�g��X��jR00dc�����1$��c� H=PS�����^�;M:v�H�����:&�d
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