\documentclass[a4paper]{article}

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\geometry{hmargin=1.5cm,headheight=1.5cm,top=2.3cm,bottom=1.5cm,footskip=0.5cm}

\begin{document}

\definecolor{titre}{HTML}{0eae9c}
\AMCboxStyle{rule=1pt,color=titre}
\SurveySingleAnswertrue

\newcommand{\QA}[2]{
  \begin{variable-multi}{#1}{#2\dotfill}{varlab-mc, text width=15cm}{99,e=98}
    \begin{values}
      \draw[double] (8,0) -- (10.1,0);
      \answer{1}{8,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{1}
      \answer{2}{8.7,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{2}
      \answer{3}{9.4,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{3}
      \answer{4}{10.1,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{4}
    \end{values}
  \end{variable-multi}\vspace{-1.5ex}
}
\newcommand{\QB}[2]{
  \vspace{-5mm}
  \begin{variable-multi}{#1}{#2\dotfill}{varlab-mc, text width=15cm}{99,e=98}
    \begin{values}
      \draw[double] (8,0) -- (10.1,0);
      \answer{}{8,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{1}
      \answer{}{8.7,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{2}
      \answer{}{9.4,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{3}
      \answer{}{10.1,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{4}
    \end{values}
  \end{variable-multi}\vspace{-1.5ex}
}

\newcommand{\QAON}[2]{
  \begin{variable-multi}{#1}{#2\dotfill}{varlab-mc, text width=16.4cm}{99,e=98}
    \begin{values}
      \draw[double] (8.6,0) -- (9.4,0);
      \answer{oui}{8.6,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{1}
      \answer{non}{9.4,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{2}
    \end{values}
  \end{variable-multi}\vspace{-1.5ex}
}

\newcommand{\QBON}[2]{
  \vspace{-5mm}
  \begin{variable-multi}{#1}{#2\dotfill}{varlab-mc, text width=16.4cm}{99,e=98}
    \begin{values}
      \draw[double] (8.6,0) -- (9.4,0);
      \answer{}{8.6,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{1}
      \answer{}{9.4,0}{vallab-mc}{checkbox-mc}\scoring{2}
    \end{values}
  \end{variable-multi}\vspace{-1.5ex}
}

\tcbset{
  headline/.style={
    colback=titre, 
    colframe=titre,
    arc=.2cm,
    coltext=white,			
    fontupper=\Large, 		
  },						
}

\def\titre#1{
  \vspace{-3ex}
  \begin{tcolorbox}[headline]
    #1
  \end{tcolorbox}
  \vspace{-1ex}
}

\begin{Questionnaires}{1}

\vspace*{-10mm}

\begin{minipage}{.6\linewidth}
\begin{Huge}
\textcolor{titre}{\bf Grille d’auto-évaluation}
\end{Huge}
\end{minipage}
\colorbox{titre}{\Large \textcolor{white}{ENQUÊTE COLLEGE}}

\begin{center}
\fbox{
\large
ÉTABLISSEMENT : Collège du Portail Rouge ~~~~~~~~~~~~~~~DATE : \the\month ~/ \the\year
}
\end{center}


Bonjour, ton collège participe à une enquête nationale. Le
questionnaire que tu vas remplir va servir à mieux comprendre certains
problèmes qui peuvent se passer entre collégiens. Il est anonyme. Il
ne s’agit ni d’un examen, ni d’un test et il n’y a pas de bonne ou de
mauvaise réponse. Si tu as des difficultés à comprendre une question,
tu peux lever le doigt pour demander de l’aide. Nous te remercions
pour ta participation.

\vspace{3mm}

\noindent\fbox{
  \begin{minipage}{.75\linewidth}
    Coche le chiffre qui correspond à ta réponse en tenant compte de toute l’année scolaire.

    \textbf{Colorie ENTIEREMENT une case par question au stylo bile bleu ou noir non effaçable.}

    \begin{tikzpicture}
      \draw [fill=black,black] (-0.5,-0.5) rectangle (-1,-1); 
      \node[align=left] at (-0.75,-0.2) {\large{1}};
      \node[align=left] at (.4,-0.75) {\large{jamais}};
      
      \draw [fill=black,black] (2.5,-0.5) rectangle (3,-1); 
      \node[align=left] at (2.75,-0.2) {\large{2}};
      \node[align=left] at (3.9,-0.75) {\large{parfois}};
      
      \draw [fill=black,black] (5.5,-0.5) rectangle (6,-1); 
      \node[align=left] at (5.75,-0.2) {\large{3}};
      \node[align=left] at (6.9,-0.75) {\large{souvent}};
      
      \draw [fill=black,black] (8.5,-0.5) rectangle (9,-1); 
      \node[align=left] at (8.75,-0.2) {\large{4}};
      \node[align=left] at (10.3,-0.75) {\large{très souvent}};
    \end{tikzpicture}
  \end{minipage}
}
~~~~
\fbox{
  \begin{minipage}{.15\linewidth}
    SEXE :
    \vspace{2mm}

    \begin{variable-single}{sexe}{99,e=98}
      \begin{values}
        \answer{Fille}{4,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{1}
        \answer{Garçon}{5.5,0}{vallab-sc, text width=0.8cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{2}
      \end{values}
    \end{variable-single}
  \end{minipage}
}

\vspace{2mm}
\begin{variable-single}{classe}{99,e=98}
  \begin{values}
    \node[draw] at (0,-.3) {classe de 3° :};
    \answer{3°1}{2,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{31}
    \answer{3°2}{3,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{32}
    \answer{3°3}{4,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{33}
    \answer{3°4}{5,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{34}
    \answer{3°5}{6,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{35}
    \answer{3°6}{7,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{36}
    
    \node[draw] at (10,-.3) {classe de 4° :};
    \answer{4°1}{12,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{41}
    \answer{4°2}{13,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{42}
    \answer{4°3}{14,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{43}
    \answer{4°4}{15,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{44}
    \answer{4°5}{16,0}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{45}
    
    \node[draw] at (0,-1.35) {classe de 5° :};
    \answer{5°1}{2,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{51}
    \answer{5°2}{3,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{52}
    \answer{5°3}{4,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{53}
    \answer{5°4}{5,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{54}
    \answer{5°5}{6,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{55}
    
    \node[draw] at (10,-1.35) {classe de 6° :};
    \answer{6°1}{12,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{61}
    \answer{6°2}{13,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{62}
    \answer{6°3}{14,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{63}
    \answer{6°4}{15,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{64}
    \answer{6°5}{16,-1.1}{vallab-sc, text width=0.3cm}{checkbox-sc, below= of lab\thecsvrow,yshift=1.5mm,xshift=1mm}\scoring{65}

  \end{values}
\end{variable-single}
\vspace{5ex}

\titre{Ton rapport au collège}

\QA{RC:1-peur-college}{As-tu peur d'aller au collège à cause d'un ou plusieurs élèves ?}
  
\QB{RC:2-peur-recre}{As-tu peur d'aller en récréaction à cause d'un ou plusieurs élèves ?}

\QB{RC:3-peur-trajet}{As-tu peur sur le trajet du collège à cause d'un ou plusieurs élèves ?}

\QB{RC:4-menti}{As-tu menti pour rester chez toi à cause de tes relations avec un ou plusieurs élèves ?}
  
\QB{RC:5-seche}{As-tu séché des cours à cause de tes relations avec un ou plusieurs élèves ?}
  
\QB{RC:6-exclu}{Es-tu exclu(e) des groupes de travail par un ou plusieurs élèves ?}
  
\QB{RC:7-notes}{Tes notes baissent-elles à cause de ce que tu vis au collège ?}
  
\QB{RC:8-demotive}{Te sens-tu démotivé(e) à cause de ce que tu vis au collège ?}


\vspace{5mm}

\titre{Au collège}

\QA{C:01-ecart}{As-tu été mis(e) à l’écart dans la cour par un ou plusieurs élèves ?}

\QB{C:02-cantine-seul}{Manges-tu seul(e) à la cantine ?}

\QB{C:03-cantine-tranquille}{Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’empêchent de déjeuner tranquillement à la cantine ?}

\vspace{0.5mm}
\QB{C:04-moqueries}{Est-ce qu’un ou plusieurs élèves se moquent de toi ou t’insultent (par exemple, à propos de ton physique, de tes origines, de tes croyances ou de ton orientation sexuelle) ?}
\vspace{0.5mm}

\QB{C:05-rumeurs}{Est-ce qu’un ou plusieurs élèves font courir des rumeurs sur toi ?}

\QB{C:06-humiliations}{Est-ce qu’un ou plusieurs élèves te rabaissent ou t’humilient ?}

\QB{C:07-menaces}{Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’ont déjà menacé(e) ?}

\QB{C:08-bagarre}{T’es-tu bagarré(e) avec un ou plusieurs élèves ?}

\QB{C:09-bousculades}{Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’ont bousculé(e) volontairement ?}

\QB{C:10-agression}{As-tu été agressé(e) physiquement par un ou plusieurs élèves ?}

\vspace{0.5mm}
\QB{C:11-vols}{Est-ce qu’on t’a déjà menacé(e) de te voler ou t’a-t-on déjà volé des affaires personnelles ou scolaires ?}
\vspace{0.5mm}

\QB{C:12-jeu-dangereux}{As-tu participé à un jeu qui te semble dangereux à la demande d’un ou plusieurs élèves ?}

\clearpage
\vspace*{-12mm}
\QA{C:13-toilettes}{As-tu été embêté(e) aux toilettes ou dans les vestiaires par un ou plusieurs élèves ?}

\QB{C:14-habits}{Est-ce qu’un ou plusieurs élèves ont essayé de te retirer tes habits ?}

\QB{C:15-violences-sexuelles}{As-tu subi des violences à caractère sexuel (attouchements, baisers forcés, voyeurisme, etc ) de la part d’un ou plusieurs élèves ?}


\vspace{5mm}

\titre{Sur Internet ou sur les écrans (téléphone portable, tablette, ordinateur, etc.)}

\QA{IE:1-messages}{Reçois-tu ou as-tu vu des messages insultants ou menaçants te concernant d’un ou plusieurs élèves sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?}

\vspace{3mm}
\QB{IE:2-photos}{Des photos ou messages circulent-ils sur toi sans ton accord sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?}

\vspace{3mm}
\QB{IE:3-insultes}{Es-tu victime d’insultes à caractère sexuel de la part d’un ou plusieurs élèves sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?}

\vspace{3mm}
\QB{IE:4-photos-intimes}{Des photos ou des vidéos intimes de toi circulent-elles sans ton accord sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?}

\vspace{3mm}
\QB{IE:5-coordonnees}{Tes coordonnées circulent-elles sans ton accord sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?}


\vspace{5mm}


\titre{Comment te sens-tu ?}

\QA{S:1-devoirs}{As-tu du mal à faire tes devoirs à cause de ce que tu vis au collège ?}

\QB{S:2-sommeil}{As-tu du mal à t’endormir ou fais-tu des cauchemars à cause de ce que tu vis au collège ?}

\QB{S:3-mal}{As-tu mal au ventre ou à la tête à cause de ce que tu vis au collège ?}

\QB{S:4-colere}{Te mets-tu en colère ou es-tu agressif(ve) sans savoir pourquoi ?}

\QB{S:5-tritesse}{Est-ce que tu te sens triste à cause de ce que tu vis au collège ?}

\QB{S:6-solitude}{Est-ce que tu te sens seul(e) au collège ?}

%\vspace{4mm}

\noindent\textbf{Si tu as l’impression d’être embêté(e) souvent dans ton collège ou sur Internet}

\vspace{-4mm}

\QAON{Imp:1-memes}{Est-ce toujours par le ou les mêmes élèves ?}

\QBON{Imp:2-aide-eleves}{As-tu déjà demandé de l’aide à un(e) autre élève ?}

\QBON{Imp:3-aide-parents}{As-tu déjà demandé de l’aide à tes parents ?}

\QBON{Imp:4-aide-personnel}{As-tu déjà demandé de l’aide au personnel éducatif ?}

%\vspace{4mm}

\noindent\textbf{Pour en savoir plus}

\vspace{-4mm}

\QAON{Plus:1-ami}{As-tu au moins un(e) ami(e) dans ton collège ?}

\QBON{Plus:2-3018}{Connais-tu le numéro de téléphone contre le harcèlement 3018 ?}

\QBON{Plus:3-appel}{Si oui, as-tu déjà appelé ou as-tu eu l’intention de le faire ?}

\vspace{1mm}
\QBON{Plus:4-participe}{As-tu déjà, avec d’autres élèves, embêté un(e) autre élève en te moquant de lui ou d’elle, en répétant des rumeurs à son sujet, en le ou la bousculant ou en le ou la mettant à l’écart ?}
\vspace{0.5mm}

\QBON{Plus:5-connais-college}{Connais-tu un(e) élève harcelé(e) dans ton collège ?}

\QBON{Plus:6-connais-classe}{Connais-tu un(e) élève harcelé(e) dans ta classe ?}

\vspace{1mm}
\noindent{\scriptsize
  \lettrine[lraise=0.4]{\colorbox{titre}{\Large \textcolor{white}{NON AU HARCÈLEMENT}}\hspace*{2mm}}{}
  Les données recueillies dans le cadre de ce formulaire font l’objet
  d’un traitement de données à caractère personnel, mis en œuvre sous
  la responsabilité du ministre de l’Éducation nationale et de la
  Jeunesse, pour l’exécution d’une mission d’intérêt public Elles sont
  traitées, dans le respect du règlement général sur la protection des
  données (RGPD) et de la loi informatique et libertés, pour permettre
  d’améliorer la connaissance des situations de harcèlement scolaire
  au sein de l’école ou de l’établissement, afin de pouvoir prendre
  les mesures nécessaires pour y remédier Peuvent être destinataires
  de ces données le chef d’établissement, l’équipe ressource
  harcèlement, les professeurs principaux et les personnes désignées à
  cet effet, ainsi que les services statistiques académiques et
  ministériels Les données sont conservées jusqu’à l’issue de l’année
  scolaire Dans la mesure où les données ne sont pas nominatives et
  qu’elles sont conservées dans des conditions permettant de garantir
  leur confidentialité, les droits d’accès et d’opposition ne
  s’appliquent pas au présent traitement
  \par
}

\end{Questionnaires}

\end{document}
